От того, насколько точно мы определяем качество уборки и дезинфекции, напрямую зависит достоверность информации о безопасности той или иной зоны, а также уровень доверия и качество отношений между уборщиками и сотрудниками больниц. Уборка после выписки пациентов и обработка общедоступных поверхностей остаются основными целями инфекционных служб в их усилиях по недопущению перекрестного заражения. То, какие инструменты выберут медицинские учреждения для определения уровня гигиены окружающей среды, будет иметь прямое влияние на всех — уборщиков, медицинских работников и пациентов.
Методы оценки качества уборки в больницах
1. Визуальная оценка
- Существуют специальные инструкции для визуальной оценки чистоты очищенного оборудования, которые могут быть адаптированы для осмотра разнообразных поверхностей в больницах.
- В некоторых случаях оказывается, что эффективность этого метода сопоставима с другими, более дорогими способами.
- Опытные менеджеры могут многое сказать по результатам осмотра поверхностей и техники.
За и против визуальной оценки:
- Мгновенный результат.
- Позволяет выявлять ошибки в процессе работы.
- Позволяет проверять сразу несколько поверхностей.
- Недорого, задействуется имеющаяся рабочая сила.
- Обеспечивает оперативную конструктивную обратную связь.
- Технологически устаревший метод, результат которого зависит от добросовестности исполнителя.
- Невозможно оценить уровень микробиологического загрязнение и сделать вывод о безопасности объекта.
- Из-за субъективности оценки, нередко считается наименее надежным.
Визуальная оценка больше подходит для мониторинга выполнения уборки в гостиницах, школах и т. п. Оценка качества выполнения уборки/дезинфекции в больничной среде должна включать другие меры, осуществляемые на периодической основе, такие как непосредственное наблюдение и использование инструментов мониторинга.
2. Использование флуоресцентного геля
Плюсы и минусы:
- Мгновенный результат.
- Недорого.
- Помещения могут быть подготовлены заранее.
- Можно проверять несколько поверхностей одновременно
- Технологически устаревший метод, результат которого зависит от добросовестности. исполнителя.
- Легко удалить при самом легком протирании, даже если моющее средство не используется.
- Невозможно оценить уровень микробиологического загрязнение и сделать вывод о безопасности объекта.
- Может восприниматься персоналом как наказание.
3. АТФ метод
Тест АТФ — это инструмент для выявления вещества под названием аденозинтрифосфат (АТФ), которое является универсальным источником энергии для всех биохимических процессов, протекающих в живых системах. Метод обнаружения АТФ основан на измерении биолюминесценции с помощью люминометра. АТФ вступает в реакцию с ферментом люциферазой и количество света, производимое в результате этого, прямо пропорционально количеству АТФ в образце. То есть, используя тест АТФ, можно точно определить количество биологического материала в любой зоне.
За и против этого метода:
- Результат в течение 2-х минут.
- Может использоваться для выявления ошибок в процессе уборки.
- Не ассоциируется с наказанием (можно попросить персонал службы уборки очистить поверхность перед проверкой).
- Дорого.
- Можно проверить только одну поверхность.
- Не всегда гарантирует гигиеническую безопасность поверхности.
4. Забор микробиологического материала
За и против:
- Возможность оценить микробиологическое загрязнение.
- Точная идентификация микроорганизмов.
- Позволяет дать рекомендации по уборке или дезинфекции.
- Получение результата требует много времени — от нескольких дней до недели
- Высокая стоимость.
- Нужен подготовленный персонал и специальное оборудование.
- Можно проверить только одну поверхность за один раз.
- Возможны нарушения при отборе проб.
Какой метод лучше
Для того чтобы разобраться в этом вопросе, Пьер Парнекс обратился к исследованию «Эффективность очистки и дезинфекции поверхностей: сопоставление методов оценки», проведенному в Бразилии. Сравнение двух методов — визуальной оценки и АТФ — показало, что, несмотря на то, что разница в качестве проверки существует, она не столь значительна.
Также Пьер Парнекс привел в качестве примера исследование, проведенное в Нью-Йорке, США, в котором применялся метод АТФ для мониторинга дезинфекции. Изначально результаты были неудовлетворительными, что потребовало действий, нацеленных на улучшение качества уборки. Затем был усилен контроль над тем, чтобы качество оставалось на достигнутом уровне без ухудшений.
Нередко причиной всех проблем с уборкой/дезинфекцией является отсутствие контроля над работой персонала. По сути, инструменты для оценки качества предназначены для отслеживания существующих практик и их адаптации в зависимости от требуемых результатов. Пока результат остается хорошим, все в порядке. Когда происходит ухудшение, нужно изменить свою стратегию.
Пьер Парнекс задал аудитории три главных вопроса, которыми следует озаботиться прежде, чем приступать к выбору и внедрению в практику метода проверки:
- Что вынуждает давать количественную оценку чистоте?
- Как это можно сделать?
- Почему важен способ этой оценки?
Что именно мы хотим проверить? Очевидно, что всегда интересен результат, но результат тесно связан с поведением людей. И очень важно понять, почему во время выполнения заданий люди что-то делают, а что-то — нет. Это ключ к получению хороших результатов их работы. Результат — это то, на что следует ориентировать собственные стратегии.
Очевидно, что каждый метод проверки в первую очередь оценивает поведение людей — очищали они конкретные поверхности или нет. Каждый из представленных методов сделает это за вас, но в конечном итоге, ничто не будет идеальным.
Визуальный осмотр:
- Оценивает поведение: кто-нибудь протирал эту поверхность или нет.
Флуоресцентный гель:
- Оценивает поведение: достаточно ли хорошо кто-нибудь вытер поверхность, чтобы удалить гель.
- Может также повлиять на поведение и восприятие персонала службы уборки.
АТФ:
- Оценивает результаты уборки.
Отбор микробиологических проб:
- Оценивает результаты дезинфекции
Оценка:
- Результата — удовлетворительный/неудовлетворительный: визуальный осмотр и флуоресцентный гель.
- Уровня биологического загрязнения: АТФ.
- Уровня микробного загрязнения: отбор микробиологических проб.
Нам нужно понимать, что именно мы измеряем. Это инструмент мониторинга, чтобы вы знали, как обстоят дела на самом деле, но знание само по себе ничего не меняет.
Следует понимать, что:
- Ни один из способов оценки сам по себе недостаточен для того чтобы улучшить качество уборки/дезинфекции.
- Любой из них должен быть внедрен в полноценную систему повышения качества услуг.
- Обучение, поддержка, качественные орудия и средства труда, менеджмент и рабочая культура жизненно важны при формировании культуры безопасности.
Научные методы — в помощь
Рандомизированных исследований по улучшению качества уборки не так много, но они есть. Одно из них, как упоминалось выше, проводилось в США (Нью-Йорк). Для этого был разработан очень сложный учебный процесс для команды уборщиков. Также оценивалось качество выполнения уборочных операций с помощью ATФ-метода. Процесс был разбит на три части: первая — предварительное обучение, вторая — непосредственно работа с постоянным контролем, и третья — проверка результатов через год, чтобы выяснить, осталось ли качество стабильным. В качестве объекта проверок были выбраны сиденья на унитазах, гигиена которых крайне важна в прерывании цепочки перекрестного загрязнения. И регулярные проверки в рамках исследования и проверка по его завершению показали стабильное повышение уровня гигиены.
Почему это удалось? Потому что группа, проводившая данное исследование, взялась за решение вопросов, связанных с изменением поведения, прибегнув к помощи методологии и науки, используя осведомленность об этой проблеме, отношение к ней и соответствующую практику, основанную на знаниях.
Идея такого подхода состоит в том, чтобы оценить на месте и в конкретной ситуации то, с какими проблемами сталкиваются уборщики. Если вы хотите изменить и исправить их поведение, вы должны знать и понимать, в чем эти проблемы состоят. И вы должны учитывать такие вещи, как трудности их рабочего процесса, уверенность в личной безопасности, а также понимать, какой вклад уборщики вносят в безопасность пациентов. Что и было сделано в процессе этого исследования.
Фокус на обслуживание пациентов
«В ней не очень чисто, поскольку это… больница. Как можно обрести крепкое здоровье, когда изнутри палаты выглядят как ад» — это мнение реального пациента, приведенное в исследовании.
В настоящий момент появляется все больше и больше показателей качества, оцениваемого пациентами. У нас во Франции существуют публичные отчеты, в которых отражаются показатели степени удовлетворенности пациентов, к числу которых относится их оценка чистоты палат. Такие показатели все чаще и чаще применяются в сфере здравоохранения по всему миру.
Приведенная мной цитата из исследования действительно отражает видение пациента. Если у вас все грязно и в полном беспорядке, вы не можете рассчитывать на качественное обслуживание пациентов, и это очевидно для профессионалов. Это основа основ: если у вас все плохо организовано и плохо убрано, то и уровень инфекционного контроля у вас не может быть на должном уровне.
Несколько советов в заключение
- Выберите свой метод и свои стандарты и придерживайтесь их.
Примите свою систему оценки чистоты и придерживайтесь ее. Вам нужно использовать ее в течение длительного периода времени, чтобы отслеживать качество и выявлять возможную проблему, оценивать влияние вашей стратегии, фиксировать рецидивы в процессе работ и постоянно адаптировать свою стратегию.
- Сначала учись, потом учи.
Важно, чтобы сначала менеджер изучал и анализировал результаты оценки. Вы здесь не для того, чтобы обвинять людей, вам просто необходимо узнать, в чем проблема, и тогда вы сможете откорректировать их работу. Если люди чего-то не делают, на это всегда есть причины. Вы должны понять эти причины. Может быть, это есть следствие просчетов в вашем руководстве? Или вы не даете им орудий и средств труда в достаточном количестве? А может им недостаточно времени, чтобы что-то сделать? Именно поэтому следует всегда оставаться скромным и понимать, чему нужно учиться самому и чему учить людей.
- Будьте справедливы и прозрачны.
Вы не должны выбирать специфичные поверхности, которые никто не чистит, так как это глупо и бесполезно. Вы же знаете, что опасность представляют те поверхности, к которым прикасается большое количество людей, и которые нуждаются в регулярной тщательной очистке. Поэтому, чтобы действовать эффективно и разумно, вам следует начинать проверку именно с них.
- Не используйте инструменты количественной оценки чистоты не по назначению.
Не используйте эти инструмент для целей, для которых они не предназначены. Мониторинг — это система, нацеленная на изменение практики, повышение качества уборки. В свою очередь измерение уровня чистоты — это просто инструмент, который помогает понять, что вы делаете правильно, а что нет.
- Определите стратегию улучшения.
Очевидно, что стратегия улучшения состоит из множества факторов. Будьте изобретательны, используйте науку об изменении поведения. Сейчас это обязательно.
- Независимо от ваших ресурсов, всегда есть возможности для улучшения!
Какие бы ресурсы ни имелись в мире, в вашей больнице они могут быть очень ограничены. В тоже время такой метод оценки как визуальный осмотр эффективен, а вам всегда есть, что улучшать. Таким образом, вы измените ситуацию в лучшую сторону, и ваши пациенты будут защищены лучше, чем было до вашего вмешательства.
Вопросы и ответы
Вопрос: Д-р Парнекс, меня вдохновило слово ПОВЕДЕНИЕ, которое вы используете! Всегда ли инфекции являются результатом определенного поведения в больницах?
Ответ: Существуют разные аспекты данной проблемы. Очевидно, это зависит также от пациентов и их чувствительности к инфекции. Но в конечном итоге правильное поведение — это все, что нужно для борьбы с инфекцией. Вы знаете, что если необходимо предотвратить распространение COVID- 19, то вы должны хорошо разбираться в дезинфекции. Вы должны сохранять социальную дистанцию и надевать маску, когда это необходимо.
Особенно важно очищать и дезинфицировать поверхности в больницах с их специфичной окружающей обстановкой. Такова теория.
Однако в реальности нам приходится делать намного больше — в зависимости от мира в целом, культуры, страны и настоящего момента в частности. Так что все сводится к поведению и профилактике. Поэтому, если вы не анализируете поведение и не используете технику изменения поведения, вы не можете рассчитывать на улучшение результатов. Ничто не может длиться вечно. Если у вас были когда-то очень хорошие результаты, это не значит, что так будет всегда и, к примеру, вы не получите очень плохие результаты через два года. Так что это непрерывный процесс предотвращения, оценки и изменения поведения.
Вопрос: Следует ли уделять больше внимания культуре безопасности и поведения?
Ответ: Исследование в Нью-Йорке, о котором я рассказал ранее, ясно продемонстрировало, что если вы хотите добиться устойчивых улучшений в уборке, вам необходимо рассмотреть стратегию изменения поведения и сначала понять, почему люди не делают то, что вы от них ожидаете. Это довольно просто — вам просто нужно создать фокус-группу, прежде чем планировать свое вмешательство. Но в больницах это случается крайне редко. Найдите время, чтобы проанализировать проблему, прежде чем предоставить решение, которое им кажется хорошим.
Вопрос: Появились ли какие-нибудь инновационные решения, которые интересны с вашей точки зрения?
Ответ: В том, что касается измерения качества, я пока не вижу каких-либо значимых инноваций, но технология совершенствуется. Я думаю, что у нас и так для этого достаточно подходящих инструментов — от бесплатной визуальной оценки до более совершенных и недешевых вариантов. Я считаю, что у нас слишком выражена привычка полагаться на оценку уровня чистоты вместо того, чтобы разработать стратегию совершенствования уборки, основанную на полученных при проверке данных.
Вопрос: Я хотел бы наладить контроль качества в своем учреждении, но не могу выбрать между АТФ и флуоресцентным гелем. Что бы вы выбрали из этого и почему?
Ответ: Сложно дать совет относительно метода проверки. Я думаю, это зависит от того, что вы делали раньше. Если ничего, то я думаю, что флуоресцентный гель — неплохой вариант, и он дешевле. Этот метод позволит получить более точную картину того, что происходит в вашей больнице за небольшие деньги.
Я думаю, что метод ATФ сложнее, и он может быть использован в более сложном процессе. Если же у вас разработана стратегия, которая позволить держать все под контролем, этот метод может быть полезным. Если, конечно же, у вас есть средства на это. Оба варианта интересны, но для начала я бы использовал флуоресцентный гель.
Вопрос: Что вы посоветуете для контроля самого процесса очистки? Как оценить, насколько он стабилен и есть ли в нем отклонения?
Ответ: Вам просто нужно регулярно оценивать качество операций всего процесса, которое не должно становиться хуже. Для этого необходимо выбрать подходящий метод оценки. Во Франции мы какое-то время использовали метод отбора проб, но он был дорогостоящим, и приходилось слишком долго ждать результаты. Вы можете использовать другие методы из тех, с которыми вы сегодня познакомились — для оценки стабильности результатов уборки вы можете использовать флуоресцентный гель, АТФ, визуальный осмотр. Вы также можете оценить, как люди ведут себя. Однако это намного сложнее, поскольку, как мы знаем, что люди могут изменить свое поведение и отношение к выполняемой работе.
Это подобно так называемому Хоторнскому эффекту, когда новизна, интерес к эксперименту или повышенное внимание к нововведению приводят к искаженному, зачастую благоприятному результату. Участники эксперимента действуют более усердно, чем обычно, только благодаря осознанию того, что они причастны к эксперименту. Оставайтесь с ними и регулярно проверяйте результаты их работы, и если появятся отклонения, это значит, что вам нужно исправить ситуацию и решить проблему.
Кроме выбора метода оценки и регулярной проверки результатов уборочных операций, также необходимо наладить связь с уборочными бригадами и медработниками, чтобы иметь единое видение того, что важно и нужно делать.
Материалы форума «Уборка в здравоохранении» Interclean Amsterdam 2020
подготовили к публикации О. Вихарева и С. Гинчук
«Профессиональная уборка. Оборудование, материалы, технологии», № 1-2/74 2021